MMC — Bulletin d'adhésion

1. Bénéficiaires

Renseignez l'assuré principal (M) puis les éventuels ayants droit (conjoint M ou enfants Enf.).

M (Assuré principal)

Nom *

Prénom *

Sexe

Date de naissance *

N° Sécurité sociale

M (Conjoint)

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

N° Sécurité sociale

Enf. 1

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

N° Sécurité sociale

Enf. 2

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

N° Sécurité sociale

Enf. 3

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

N° Sécurité sociale

2. Situation & garantie choisie

Votre situation *

Type d'adhésion *

Individuelle Familiale

Garantie choisie *

Régime *

Régime Général Local (Alsace-Moselle)

Date d'adhésion souhaitée *

3. Coordonnées

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone *

Email *

Comment avez-vous connu MMC ?

Par la publicité Par Internet / réseaux sociaux Par relations Autres

4. Prélèvement de la cotisation

Périodicité *

Mensuel Trimestriel Annuel

Prélèvement effectué le *

5 du mois 15 du mois

Mandat de prélèvement SEPA

Les informations bancaires ci-dessous sont transmises de façon sécurisée (HTTPS) uniquement à notre équipe. Elles ne sont ni stockées en base de données, ni partagées avec des tiers.

Nom et prénom du titulaire du compte *

Adresse du titulaire

Ville

Code postal

IBAN *

BIC *

Fait à

5. Confirmation

J'ai lu et j'approuve les statuts et règlement de MMC. Je reconnais avoir pris connaissance des garanties choisies et m'engage à les respecter. Je certifie l'exactitude des informations fournies. *

J'accepte que mes données personnelles soient utilisées par MMC dans le cadre de mon adhésion, conformément à la loi Informatique et Libertés. *

En soumettant ce formulaire, j'autorise MMC à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte conformément aux conditions du mandat de prélèvement SEPA. *

Vous recevrez une copie de votre demande par email. Notre équipe vous confirmera votre adhésion dans les 48h ouvrées.

Bulletin d'adhésion en ligne